دستورالعمل اولین تشنج-بزرگسالان
آکادمی آمریکایی نورولوژی و جامعه آمریکایی اپی‌لپسی گایدلاین جدید را در رابطه با پروگنوز و درمان اولین تشنج بدون عامل مشخص در بزرگسالان منتشر کرد.این دستور العمل، تنها یک توصیه‌نامه ساده سیاه و سفید نیست. این مساله بسیار مهم است که پزشکان درگیر با بیمارانی که اولین تشنج بدون عامل مشخص خود را تجربه می‌کنند، بدانند که چه رویکردی برای آنها بهترین است. پزشکان باید خطر فردی عود تشنج را در برابر عوارض جانبی داروهای آنتی‌اپی‌لپتیک سنجیده و ترجیحات بیمار مطلع و آموزش دیده را درنظر داشته باشند.
بزرگسالانی که دچار اولین تشنج بدون عامل مشخص می‌شوند، ۲۱ تا ۴۵ درصد بیشتر احتمال دارد که در عرض ۲ سال بعد نیز دوباره دچار حمله تشنجی شوند، خصوصا آنکه این میزان خطر در سال اول بیشتر است. عواملی که خطر عود را بیشتر می‌کنند، شامل سابقه قبلی استروک یا دیگر عوامل خونریزی‌دهنده مغزی، داشتن EEG همراه با یک ناهنجاری اپی‌لپتی فرم، ناهنجاری قابل توجه در تصویربرداری مغزی، و تشنج شبانه است. این میزان خطر برای بیمارانی که بلافاصله تحت درمان با داروهای ضد تشنج قرار می‌گیرند، کمتر خواهد بود.
این دستور العمل مبتنی بر شواهد در نشریه Neurology به چاپ رسیده است.
درمان کنیم یا درمان نکنیم؟
در حال حاضر، نورولوژیست‌ها درگیر این مساله هستند که آیا اولین تشنج بدون عامل مشخص درمان شود یا منتظر شوند تا اگر بیمار دومین حمله تشنجی خود را تجربه کرد، آنگاه وی را تحت درمان با دارو قرار دهند. آنها همراه با بیمارانشان، باید میان شناخته شدن به عنوان بیمار تشنجی و به دنبال آن، رعایت نکات لازم را مانند رانندگی نکردن یا کار نکردن، در مقابل خطر بروز حمله تشنجی دیگر، که می‌تواند منجر به صدمات فیزیکال یا نورولوژیک یا حتی مرگ می‌شود، تعادل برقرار کنند.
اعضای نویسندگان این گایدلاین در بررسی‌های خود ۴۷ مقاله مرتبط را شناسایی کردند و توصیه‌ها را به قدرت شواهد موجود مرتبط کرده و به آنها امتیاز دادند. آنها در مجموع، تشنج‌های بدون علت مشخص را که در مطالعه‌های موجود یافته بودند، به ۲ دسته گسترده تقسیم کردند: ۱) تشنج با اتیولوژی نامشخص یا ۲) تشنجی که در رابطه با یک ضایعه مشخص مغزی از قبل موجود یا اختلال پیشرونده سیستم عصبی مرکزی باشد. آنالیزهای آنها نشان داد بروز تجمعی عود تشنج در طول زمان افزایش یافته و اغلب آنها در طول ۱ تا ۲ سال اول پس از نخستین حمله تشنجی بروز می‌کنند. بیشترین خطر نیز در همان سال اول است. به‌طور مثال، ۳۲ درصد در سال اول و تنها ۴۶ درصد تا ۵ سال.
خطر عود تشنج تحت شرایط خاص دو برابر می‌شود. برای نمونه، یک ضایعه خونریزی دهنده مغزی قبلی، مانند تشنج، در مقایسه با بیمارانی که تشنج بدون عامل مشخص داشته‌اند، با افزایش میزان نسبی خطر عود در ۱ تا ۵ سال، یعنی ۵۵/۲ برابر همراه است. شواهد قوی همچنین پیشنهاد می‌کنند که وجود یک EEG که نشانه‌هایی از اپی‌لپسی داشته باشد، خطر عود را بیشتر می‌کند. این میزان افزایش، در مقایسه با بیمارانی که ناهنجاری خاصی در EEG خود ندارند، ۱۶/۲ برابر خواهد بود.
در مورد دیگر عوامل، شواهد با قدرت متوسطی وجود دارند که خطر عود را بیشتر می‌کنند. اگر بیماری نتایج تصویربرداری غیرطبیعی در مغز داشته باشد، در مقایسه با افرادی که نتایج تصویربرداری مغزی آنها طبیعی است، نسبت خطر در ۱ تا ۴ سال، ۴۴/۲ برابر خواهد بود. تشنج شبانه نیز در مقایسه با افرادی که تشنج را در زمان بیداری و هوشیاری داشته‌اند، نسبت خطر را در ۱ تا ۴ سال، ۱/۲ برابر خواهد کرد.
از سوی دیگر، اگر حمله تشنجی، محل فوکالی داشته باشد، یعنی می‌توان گفت مربوط است به مشکلات ارتباط میان نورون‌ها. اما اگر هیچ نقطه فوکالی پیدا نشود، EEG کاملا طبیعی باشد و MRI نیز مشکل خاصی را نشان ندهد، در این شرایط، خطر عود تشنج کاهش یافته و به ۲۰ تا ۲۵ درصد خواهد رسید.
بسیاری از بیماران این خطر ۲۵ درصدی را قبول می‌کنند، اما بعضی نیز آن را بالا می‌دانند. اگر بیماری تصمیم به شروع دارودرمانی گرفت و بعدا از ادامه درمان سرباز زد، باز با همان خطر ۲۵ درصدی روبر است. البته باید توجه داشت که داروهای در دسترس کنونی، نسبت به داروهای قدیمی، کمتر سمیت دارند. سابقا، اگر بیماری تصمیم به دارودرمانی می‌گرفت، تصمیم بزرگی گرفته بود، اما خبر خوب آنکه، در حال حاضر داروهایی وجود دارند که بسیار خوب تحمل می‌شوند.البته نکته منفی این داروها آن است که، داروهای جدیدتر بیماری زمینه‌ای را تغییر نمی‌دهند. در واقع، آنها علایم را درمان می‌کنند که البته در بسیاری از موارد نتیجه خوبی هم می‌دهند. بیمار می‌تواند روزانه یک قرص مصرف کند و حمله تشنجی هم نداشته باشد.
بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهند که، درمان فوری پس از حمله اولیه، خطر بروز حمله بعدی را در طول ۲ سال نخست پس از حمله تشنجی اول کاهش می‌دهد. این کاهش میزان خطر ممکن است به ۳۵ درصد هم برسد.
پروگنوز طولانی‌مدت
شواهد حاکی از آن هستند، در مقایسه با مواردی که شروع درمان با تعلل آغاز شده و به بعد از بروز حمله دوم تشنج کشانده شده، درمان فوری با داروهای ضدتشنج، نیز بعید است شانس رسیدن به بهبود تشنج پایدار را افزایش دهند. در حالی که عود تشنج می‌تواند باعث بروز پیامدهای جدی سایکولوژیکی و اجتماعی شود، مانند از دست دادن مجوز رانندگی و محدود شدن در محل کار، بعضی مطالعات حاکی از آن هستند که تفاوت قابل توجهی در مقیاس‌های کیفیت زندگی استاندارد دو ساله بیماران، میان درمان فوری با داروهای ضدتشنج یا به عقب انداختن شروع درمان تا بروز حمله دوم وجود ندارد.
این گایدلاین جدید زمانی در دسترس قرار گرفته که تعریف کنونی استاندارد اپی‌لپسی در حال تغییر است. لیگ بین‌المللی علیه اپی‌لپسی، تعریف جدیدی را ارائه کرده که افراد با حمله تشنجی بدون عامل مشخص را نیز در برمی‌گیرد. این افراد باید حداقل خطر ۶۰ درصدی عود تشنج را در طول ۱۰ سال بعدی داشته باشند. در حال حاضر، اینگونه تصور می‌شود که بیمار باید ۲ حمله تشنجی داشته باشد تا تحت نام اپی‌لپسی شناخته شود. بسیاری از پزشکان اینطور آموزش دیده‌اند که یک حمله تشنج، اپی‌لپسی نیست و بنابراین، نباید درمان شود.درمان‌هایی که برای این بیماران تجویز می‌شود، عبارتند از فنی‌توئین، فنوباربیتال، کاربامازپین، والپروئیک اسید و لاموتریژین.
