خانم ۶۵ ساله، با تب‌های متناوب، بی‌حسی اندام تحتانی، کاهش وزن و بی‌قراری
بیمار، خانم ۶۵ ساله‌ای است که با شکایت ۶ ماهه تب‌های متناوب، بی‌حسی متقارن و دوطرفه اندام تحتانی، ۱۵ کیلوگرم کاهش وزن، و بی‌قراری به بخش اورژانس مراجعه کرد. قبل از شروع علایم بیماری، بیمار سابقه هیپرتانسیون داشته که با مداخلات دارویی و غیردارویی پرفشاری خون وی به‌خوبی کنترل بود. وی سابقه بیماری خاص دیگری را ذکر نمی‌کرد. بیمار عنوان می‌کرد به دلیل پارستزی اندام تحتانی، تا به‌حال چندین‌بار به روی زمین سقوط کرده، بدون آنکه ترومایی به وی وارد شده باشد. همچنین، چندین‌بار در هفته تب‌های خفیف داشته است. در معاینات بالینی، بیمار در وضعیت راحتی به سر میبرد و دیسترس نداشت. علایم حیاتی وی به شرح زیر بودند: درجه حرارت: ۳/۳۷ درجه سانتی‌گراد، تعداد ضربان قلب: ۱۱۰ ضربان در دقیقه، تعداد تنفس: ۱۸ تنفس در دقیقه، فشار خون: ۷۸/۱۵۶ میلی‌متر جیوه، و میزان اشباع اکسیژن خون: ۱۰۰ درصد، در دمای اتاق بیمار. سمع ریه پاک بود و ادم محیطی دیده نمی‌شد. صدای قلب نیز طبیعی بود و صدای اضافه شنیده نمی‌شد. معاینه درماتولوژیک نیز نکته خاصی را نشان نمی‌داد. در معاینه نورولوژی، از دست رفتن خفیف و متقارن حس لمس ظریف و سوزن در طول L5 تا S1 دیده شد، اما عملکرد حرکتی حفظ شده و رفلکس‌های آشیل و پاتلا نرمال بودند. دیگر یافته‌های معاینه فیزیکی او طبیعی گزارش شدند. در بررسی‌های آزمایشگاهی، سطح پروتئین واکنشی C: 4/172 میلی‌گرم در دسی‌لیتر (افزایش یافته)، ESR: 143 mm/1 (افزایش یافته)، لکوسیتوز وجود نداشت. افتراق گلبول‌های سفید طبیعی بودند. سطح اوره نیتروژن سرم: ۴۷ میلی‌گرم در دسی‌لیتر (افزایش یافته)، سطح کراتینین: ۷/۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر (افزایش یافته)، و سطح آلبومین: ۳ گرم در دسی‌لیتر (کاهش یافته) گزارش شدند. نتایج آزمایش آنالیز ادرار: اسمولالیتی: ۳۰۰ (نرمال)، pH: نرمال، گلوکز: ۱۷ (افزایش یافته)، و پروتئین= ۱۰۴ (افزایش یافته). نتایج یافته‌های میکروسکوپی ادرار: ۳۰ سلول قرمز خون در هر hpf (افزایش یافته)، WBCs/hpf: 10-4، بیش از ۲۵ درصد از گلبول‌های سفید، دیسمورفیک بودند (افزایش یافته). کست RBC نیز به‌طور اتفاقی دیده می‌شد. پروتئین ادرار ۲۴ ساعته، ۱۴۶۸ میلی‌گرم گزارش شد که مقدار طبیعی آن، کمتر از ۱۶۷ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت است.
با توجه به شرح حال بیمار و نتایج تست‌های آزمایشگاهی، کدام یک از شرایط زیر، به احتمال زیاد، در مورد این بیمار صدق می‌کند؟
a. Prerenal azotemia
b. Acute tubular necrosis (ATN)
c. Glomerulonephritis
d. Nephrotic syndrome
e. Acute interstitial nephritis (AIN)
به‌طور کلاسیک، ازوتمی پره‌رنال، نتیجه هیپوپرفیوژن کلیوی، در حضور کاهش فیلتراسیون گلومرولار است. ازوتمی پره‌رنال، اغلب در اثر کاهش حجم داخل عروقی، رخ می‌دهد که با رفع علت هیپوپرفیوژن زمینه‌ای رنال، برگشت‌پذیر است. سدیمنتاسیون ادراری در ازوتمی پره‌رنال مطلوب است و حضور گلبول‌های قرمز دیسمورفیک و کست‌ها RBC، همانطور که در بیمار ما دیده شد، تشخیص جانبی را مطرح می‌کند.
نکروز توبولر حاد یک علت شایع در صدمات حاد کلیوی در بیماران بستری در بیمارستان است که می‌تواند به دلیل صدمه ایسکمیک طول کشیده یا عمیق کلیه‌ها، در حضور سپسیس یا مواجهه با نفروتوکسین‌ها باشد. آنچه اختصاصی این وضعیت است، شامل وجود گرانولار یا کست‌های muddy brown و سلول‌های اپیتلیال رنال در آزمایش میکروسکوپی ادرار است. هیچیک از این یافته‌ها در بیمار ما دیده نشد، اما آنچه قابل ذکر است، مفهوم کلاسیک ازوتمی پره‌رنال و ATN در صدمات حاد کلیوی است که اخیرا مورد چالش قرار گرفته و باید مطالعات بیشتری انجام شود تا ترمینولوژی آنها ارتقا یافته و تعریف بهتری از روند پاتوفیزیولوژی زمینه‌ای آن ارایه شود. نتایج آنالیز ادراری بیمار فوق، قویا پیشنهاد کننده گلومرولونفریت زمینه‌ای است. صدمات گلومرولار ثانویه به گلومرولونفریت پیشرونده، باعث نشت RBC ها به درون فضای ادراری و تشکیل کست‌های RBC است. اگر این موارد در نتایج میکروسکوپی ادرار دیده شد، بسیار اختصاصی برای صدمه گلومرولار است. سندرم نفروتیک، شامل پروتئینوری، ادم محیطی، هیپوآلبومینمی، و هیپرلیپیدمی است. پروتئینوری که در طیف نفروتیک باشد، به‌صورت بیش از ۵/۳ گرم پروتئین در ادرار ۲۴ ساعته تعریف می‌شود. از سوی دیگر، بعضی متخصصان پیشنهاد می‌کنند آلبومین سرم باید کمتر از ۵/۲ گرم در دسی‌لیتر باشد. بیمار ما، هیچیک از کرایتریاهای فوق را نداشت و ادم محیطی نیز نیز معاینات بالینی وی یافت نشد.
نفریت حاد بینابینی یا AIN، که اغلب بوسیله داروها، شرایط خودالتهابی، یا عفونت ایجاد می‌شود، با ارتشاح التهابی در بافت بینابینی رنال که در بیوپسی دیده می‌شود، خود را معرفی می‌کند. AIN به‌طور کلاسیک با صدمه حاد کلیوی، همراه با راش، تب، و ائوزینوفیلی تشخیص داده می‌شود. البته تعداد کمی از این بیماران تمامی یافته‌های کلاسیک را نشان می‌دهند. یافته‌های آزمایشگاهی، شامل eosinophiluria، کست‌های WBC، همچنین تعداد متغیر WBC و RBC ها است. در سونوگرافی رتروپریتونئال، سایز کلیه‌ها در اندازه نرمال، با ضخامت و اکوژنیسیتی طبیعی بود. مشکل دیگری نیز در آنها دیده نشد. در طول بستری بیمار، برون‌ده ادراری بیمار بین ۱ تا ۲ لیتر در روز باقی ماند. عکس ساده قفسه سینه نیز طبیعی گزارش شد و شواهدی به نفع التهاب ریوی دیده نشد.
کدامیک از تست‌های تشخیصی زیر در تشخیص اتیولوژی گلومرولونفریت بیمار بیشتر کمک کننده است؟
a. Serum IgA level
b. Complement C5 level
c. Hemoglobin A1c concentration
d. Proteinase 3 (PR3) and myeloperoxidase (MPO) antibody tests
e. Antistreptolysin antibody test
IgA nephropathy، شایع‌ترین دلیل بیماری گلومرولار مزمن در دنیا است. هرچند بعضی از متخصصان، امکان کاربرد سطح galactose-deficient IgA1 سرم را در بررسی نفروپاتی IgA پیشنهاد می‌کنند، بیوپسی کلیه، تست تشخیصی استاندارد برای این وضعیت یا تعیین دیگر علل بروز گلومرولونفریت به شمار می‌آید. Hypocomplementemia با چندین علت اساسی گلومرولونفریت، شامل لوپوس نفریت، کرایوگلوبولینمی مخلوط، گلومرولونفریت membranoproproliferative و گلومرولونفریت مرتبط با عفونت در ارتباط است و دیده می‌شود. کنترل ضعیف قند خون با پیشرفت تدریجی نفروپاتی دیابتیک مرتبط است. بیمار ما، سطح قند خون طبیعی داشته و سابقه دیابت را هم ذکر نمی‌کرد، بنابراین گذاشتن تشخیص نفروپاتی دیابتیک نامحتمل است. هموگلوبین A1c ذر این وضعیت کاربرد اندکی دارد. تست‌های -Proteinase 3 و آنتی‌بادی MPO در این بیمار کاربرد پیدا می‌کنند، زیرا این عوامل با گلومرولونفریت مرتبط با ANCA همراهی داشته و باید در ارزیابی‌ها گنجانده شوند. گلومرولونفریت پس از عفونت استرپتوکوک، با تولید اتوآنتی‌بادی، شامل آنتیبادیهای antistreptolysin همراه است و یک دلیل شایع بروز گلومرولونفریت به شمار می‌آید. در این بیمار، بدون سابقه اخیر فارنژیت، عفونت بافت نرم، یا مواجهه با دیگر استرپ‌های گروه A، اندازه‌گیری اتوآنتی‌بادی antistreptolysin کمک‌کننده نخواهد بود. در این بیمار، سطح کمپلمان‌ها اندازه‌گیری شده و همگی در محدوده طبیعی قرار داشتند. دیگر اتوآنتی‌بادی‌ها نیز افزایش سطحی را نشان نمی‌دادند. در این میان، immunofluorescence cytoplasmic ANCA غیرمستقیم، مثبت گزارش شد. اما p-ANCA منفی بود. تست PR3 antibody نیز قویا مثبت بود. علاوه بر تست‌های آزمایشگاهی، برای بیمار بیوپسی کلیوی نیز انجام شد. در میکروسکوپی نوری، نکروز سگمنتال فیبرینوئید در شریان‌های با اندازه کوچک تا متوسط قابل مشاهده بود که همراه با شکل‌گیری هلال سلولار در گلومرول‌ها همراه بودند.
کدامیک از تشخیص‌های زیر برای این بیمار بیشتر محتمل است؟
a. Microscopic polyangiitis (MPA)
b. Granulomatosis with polyangiitis (GPA)
c. Anti-GBM antibody (Goodpasture) disease
d. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss syndrome)
e. Polyarteritis nodosa (PAN)
پلی‌آنژیت میکروسکوپیک یا MPA نوعی واسکولیت نکروزان است که به‌طور اولیه، عروق کوچک را بدون حضور گرانولوما یا تشکیل ایمیون کمپلکس قابل توجه درگیر می‌کند. این اثر به دلیل وجود آنتیبادیهای p-ANCA و MPO است. هرچند MPA با واسکولیت رنال در ارتباط است، وجود آنتیبادیهای c-ANCA و PR3 نشان می‌دهند که به احتمال زیاد، تشخیص دیگری وجود دارد. گرانولوماتوزیس همراه با پلی‌آنژیت، که با نام رسمی Wegener granulomatosis شناخته می‌شود، نوعی واسکولیت گرانولوماتوز نکروز دهنده است که اغلب عروق کوچک و متوسط را در راه‌های هوایی بالا و پایین درگیر کرده و با درگیری قابل توجه رنال همراه است. گرانولوماتوزیس همراه با پلی‌آنژیت اغلب با وجود آنتیبادیهای c-ANCA و PR3 در ارتباط است، همانطور که د بیمار ما نیز دیده شد.
بیماری آنتی‌بادی Anti-GBM اغلب با پیشرفت سریع گلومرولونفریت هلالی، و درگیری همزمان ریوی مشخص می‌شود. یافتن آنتیبادیهای Anti-GBM، در خون یا هیستوپاتولوژی، از مشخصه‌های اصلی این بیماری است. هیچیک از این مشخصات در بیمار ما یافت نشد. گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک همراه با پلی‌آنژیت، با التهاب گرانولوماتوز نکروز دهنده غنی از ائوزینوفیل در شریان‌های سایز کوچک تا متوسط مشخص شده و بیماری با پیشرفت سریع گلومرولونفریت pauci-immune نشان داده می‌شود. در این وضعیت، اغلب آنتیبادیهای MPO وجود داشته و p-ANCA مثبت می‌شود. اما در بیمار مورد بحث، c-ANCA مثبت بوده و آنتیبادیهای PR3 وجود داشتند. PAN نیز نوعی واسکولیت سیستمیک است که اغلب با درگیری رنال، دستگاه گوارشی، پوستی، عضلانی یا اعصاب محیطی همراه است. PAN اغلب از ریه صرفنظر کرده و با ANCA همراه نیست. در بررسی‌های هیستوپاتولوژی، به ندرت درگیری گلومرول دیده می‌شود، زیرا این وضعیت در ابتدا شریان‌های سایز متوسط موسکولار را درگیر می‌کند. وجود آنتیبادیهای c-ANCA و PR3، همچنین درگیری گلومرول در هیستوپاتولوژی، همانطور که در مورد بیمار ما دیده شد، قویا تشخیص PAN را رد می‌کند.
