درمان دیابت نوع ۲-گایدلاین جدید
کالج پزشکان آمریکا منتشر کرد
کالج پزشکان آمریکا به تازگی گایدلاین جدید خود را برای راهنمایی پزشکان در زمینه اهداف درمانی دارویی دیابت نوع ۲ منتشر کرد. در این گایدلاین به اهداف جدید hemoglobin A1c برای درمان دیابت نوع ۲ در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ غیرباردار که بستری در بیمارستان نیستند، اشاره کرده است.
در زیر نگاهی داریم به دستورالعمل‌های منتشر شده.
پزشکان باید اهداف درمانی شخصی‌سازی شده را برای کنترل قند خون در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، براساس مزایا و مضرات فارماکوتراپی، ترجیح بیمار، سلامت عمومی بیمار و امید به زندگی، بار درمان و هزینه‌های مراقبت انتخاب کنند. همه گایدلاین‌های بررسی شده، بر اهداف HbA1c شخصی‌سازی شده برای هر فرد بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲ تاکید دارند. مزایا و مضرات کنترل با شدت زیاد در مقابل کنترل با شدت کم قند خون ممکن است برای بسیاری از افراد کاملا متعادل باشد و براساس عواملی مانند دوره درمان، شرایط همراه، عوامل خطر برای هیپوگلیسمی و انتخاب دارو تفاوت داشته باشد. انتخاب اهداف درمانی به عوامل دیگری هم بستگی دارد، مانند عوامل خطر هیپوگلیسمی، افزایش وزن، و دیگر عوارض جانبی مرتبط با دارو، همچنین سن بیمار، امید به زندگی، ابتلا به دیگر بیماری‌های مزمن، نواقص عملکردی و شناختی، خطر افتادن، توانایی پایبندی به درمان و هزینه دارودرمانی.
هدف پزشکان باید به دست آوردن سطح HbA1c بین ۷ و ۸ درصد در اغلب بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ باشد. مطالعات مختلف نشان داده‌اند که اگر هدف HbA1c را روی ۷ درصد و کمتر در نظر بگیریم، در مقایسه با حدود ۸ درصد، در طول حدود ۵ تا ۱۰ سال درمان، تفاوتی در میزان مورتالیتی یا حوادث قلبی‌عروقی نخواهد داشت. گایدلاین‌هایی که به اهداف پائین‌تر HbA1c اشاره می‌کنند، این منطق را در پیش گرفته‌اند که هرچه کنترل قند خون با شدت بیشتری انجام شود، خطر حوادث قلبی‌عروقی در طول سال‌ها درمان کاهش می‌یابد. با این حال، شواهد برای کاهش مورتالیتی و CVD متناقض هستند و میزان کاهش فقط در پیامدهای نهایی میکروواسکولار دیده شد، مانند پیشرفت پروتئین‌اوری یا ابتلا به فوتوکوآگولاسیون رتینال، اما کاهش قابل توجه در حوادث بالینی میکروواسکولار دیده نشده است. حتی در کارآزمایی ACCORD نشان داده شد که خطر مرگ با HbA1c کمتر از ۵/۶ درصد بیشتر می‌شود.
پزشکان باید عدم افزایش درمان دارویی را در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ که HbA1c آنها به کمتر از ۵/۶ درصد می‌رسد، در نظر بگیرند. تا کنون هیچ کارآزمایی نشان نداده که سطح HbA1c کمتر از ۵/۶ درصد در بیماران دیابتی پیامدهای بالینی را بهبود می‌بخشد و درمان دارویی برای رسیدن به زیر این عدد، مضرات قابل توجهی دارد. کارآزمایی ACCORD که هدف اولیه خود را HbA1c کمتر از ۵/۶ درصد در نظر گرفته و حتی به ۴/۶ درصد نیز رسیده بود، با توقف زودهنگام مواجه شد، زیرا افزایش در مرگ‌ومیر کلی و مورتالیتی قلبی‌عروقی و حوادث هیپوگلیسمی شدید دیده شد. کارآزمایی‌های دیگر هم در یافتن تفاوت قابل توجه میان اهداف مختلف با شکست مواجه شدند و در مقایسه با هدف ۷ درصد، سطح HbA1c که به کمتر از ۴/۶ درصد رسیده بود، عوارض جانبی بیشتری را برجای گذاشته بود. بنابراین، اگر سطح HbA1c به کمتر از ۵/۶ درصد رسید، پزشکان باید با کاهش دوز داروها و تبدیل رژیم چنددارویی به تک‌دارویی و راهکارهای دیگر، سطح HbA1c را افزایش دهند.
پزشکان باید بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ را برای رسیدن به حداقل علایم مرتبط با هیپوگلیسمی درمان کرده و در بیمارانی که به دلیل کهولت سن، امید به زندگی کمتر از ۱۰ سال دارند، در خانه‌های سالمندان زندگی می‌کنند یا بیماری‌های همراه دارند (مانند دمانس، سرطان، بیماری کلیوی مرحله آخر یا بیماری ریوی انسدادی مزمن شدی یا نارسایی احتقانی قلب)، از اهداف پائین سطح HbA1c اجتناب کنند. تمامی گایدلاین‌ها توصیه می‌کنند که در بیماران مبتلا به بیماری‌های همزمان، امید به زندگی کم، یا خطر بالای بروز هیپوگلیسمی، نباید اهداف سختگیرانه HbA1c در نظر گرفته شوند و تنظیم درمان بر این اساس، رویکرد مطلوبی نیست. پزشکان باید تلاش کنند در این شرایط، بر کاهش علایم، هم از بیماری و هم درمان، تمرکز داشته باشند.
