تجویز پروفیلاکسی هپارین-ترومای بلانت کبد و طحال
بیمارانی که دچار تروماهای متعدد در چند دستگاه بدن شده‌اند، اغلب در معرض خطر بیشتر ترومبوآمبولی وریدی (VTE) هستند، به علت پاسخ التهابی حاد و ناتوانی در حرکت کردن. در سال‌های اخیر گزارش‌های مربوط به بروز VTE در بیماران ترومایی بیشتر شده، به طوریکه بروز آن از ۵۰ درصد فراتر رفته است. بالا رفتن سن افراد دچار تروما و بهبود بقای کلی افراد دچار تروماهای شدید، ۲ عاملی هستند که در افزایش بروز VTE موثر بوده‌اند. هرچند ترومبوز عمقی وریدی (DVT) به خودی، تهدید کننده حیات بیمار نیست، ارتباط آن با آمبولی ریوی می‌تواند میزان مورتالیتی را به بیش از ۵۰ درصد موارد برساند.
نشان داده شده تجویز پروفیلاکسی با هپارین با وزن ملکولی کم (LMWH) در پیشگیری از بروز VTE موثر بوده و به طور روتین در این دسته از بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد. هرچند هنوز کاملا مشخص نیست، تصور می‌شود کموپروفیلاکسی VTE باید در اولین فرصت ممکن آغاز شود تا از VTE به طور مطلوب پیشگیری شود. به هرحال، زمان کموپروفیلاکسی VTE در صدمات ارگان توپر مورد بحث است، زیرا تصور می‌شود تجویز زودهنگام این عوامل خطر خونریزی مجدد را بیشتر می‌کنند. در این مطالعه، محققان این فرضیه را مطرح کردند که تجویز زودهنگام LMWH موجب اختلال در مدیریت غیرجراحی بیماران پس از صدمه بلانت شکمی ارگان توپر نمی‌شود. به عبارت دیگر، هدف آن است که ایمنی تجویز زودهنگام آنتی‌کواگولانت پروفیلاکسی در این جمعیت مشخص شود.
روش اجرا
در این مطالعه که ددر ۲ مرکز پزشکی دانشگاه می‌سی‌سی‌پی و آلاباما به انجام رسیده، در یک مرور گذشته‌نگر، تمامی صدمات بلانت کبد و طحال پذیرش شده در ۲ مرکز آکادمیک سطح ۱ تروما مورد ارزیابی قرار گرفتند. داده‌ها مربوط به کلیه بیماران مبتلا به ترومای بلانت بود که در فاصله سال‌های ۲۰۰۷ تا ۲۰۱۱ در این مراکز تحت مدیریت غیرجراحی صدمات بلانت کبد و/یا طحال قرار گرفته بودند. تمامی بیماران به‌طور روتین تحت درمان پروفیلاکتیک با آنتی‌کوآگولانت با وزن ملکولی کم، یعنی انوکساپارین enoxaparin قرار داشتند. شکست در درمان غیرجراحی، شامل مواردی می‌شد که بیمار به دلیل خونریزی از ارگان درگیر، نیاز به جراحی یا مداخله رادیوگرافیک پیدا می‌کرد. تمامی اطلاعات بیماران، مانند سن، جنس، زمان و روز تجویز اولیه LMWH، مکانیسم صدمه، نمره شدت صدمه، و موارد جمع‌آوری شد. سونوگرافی داپلر اندام تحتانی و سی‌تی آنژیوگرافی برای تائید هرگونه شک بالینی به DVT و PE انجام شد. برای تزریق زیرپوستی انوکساپارین، از دو روش تجویز استاندارد استفاده شد: ۳۰ میلی‌گرم دو بار در روز یا ۴۰ میلی‌گرم روزانه. پس از مرحله جمع‌آوری اطلاعات، بیماران براساس زمان شروع LMWH پس از حادثه، به دو گروه تقسیم شدند: زودهنگام (کمتر از ۴۸ ساعت)، میانی (۴۸ تا ۷۲ ساعت) و دیرهنگام (بیشتر از ۷۲ ساعت). تعریف پیامد اولیه در این مطالعه، نیاز به جراحی یا مداخله رادیوگرافیک، به دلیل هموراژی کبد یا طحال بود. پیامدهای ثانویه، عبارت بودند از نیاز به تزریق خون، بروز VTE، و دیگر عوارض هموراژیک. در نهایت، داده‌ها مورد آنالیز قرار گرفتند.
نتایج
در طول مدت مطالعه، در مجموع ۳۵۵ بیمار مبتلا به ترومای بلانت کبد یا طحال شناسایی شدند. از این تعداد، ۳۱ درصد بیماران تحت درمان زودهنگام با LMWH، ۱۷ درصد در گروه میانی و ۵۲ درصد نیز در گروه دیرهنگام قرار گرفتند. در تمامی بیماران، در ابتدا سعی شد مدیریت غیرجراحی در پیش گرفته شود، اما در نهایت، ۷/۳ درصد آنها پیش از تجویز انوکساپارین، با شکست این روش درمانی مواجه شدند. تمامی موارد شکست قبل از تجویز انوکساپارین بوده است. در هیچ یک از بیماران، عوارض خونریزی‌دهنده مرتبط با انوکساپارین یا خونریزی که نیاز به مداخله جراحی داشته باشد، دیده نشد. پس از تزریق انوکساپارین، بیماران گروه ۱، ۲ و ۳، به ترتیب، نیاز به تزریق ۹۰/۰، ۹۳/۰ و ۵۵/۱ واحد packed cell (به‌طور میانگین) پیدا کردند.
در مقایسه میان گروه ۱ و ۲ با گروه ۳، بیمارانی که بیش از ۷۲ ساعت میان زمان بروز صدمه و تزریق انوکساپارین فاصله افتاده بود، نمره شدت صدمه آنها بالاتر گزارش شد.
بحث و نظر
در این مطالعه گذشته‌نگر، محققان به دنبال بررسی و تائید ایمنی تجویز LMWH در بیماران مبتلا به صدمه ارگان توپر بودند. در نهایت مشخص شد، هیچ یک از بیماران در هیچ گروهی که LMWH دریافت کرده بودند، دچار شکست رویکرد درمانی غیرجراحی نشدند. همچنین، تفاوتی از نظر میزان نیاز به تزریق خون و محصولات خونی یا عوارض خونریزی دهنده میان گروه‌ها دیده نشد. عارضه VTE در میان بیماران گروه ۳ (بیش از ۷۲ ساعت) بیشتر گزارش شد که پیشنهادکننده این مساله است که پروفیلاکسی زودهنگام در بیماران ترومایی که در معرض خطر بالای بروز VTE هستند، می‌تواند مفید باشد. علاوه براین، خونریزی داخل مغزی در بیمارانی که همزمان صدمه تروماتیک مغزی هم پیدا کرده بودند، دیده نشد، بنابراین تجویز LMWH می‌تواند در این دسته از بیماران نیز مدنظر قرار گیرد. در این مطالعه، میزان کلی VTE پائین بود. اما در مجموع، میزان بروز آن در بیماران گروه ۳ از دو گروه دیگر بیشتر بود. کمتر از ۱ درصد از بیمارانی که در طول ۷۲ ساعت اول پس از بستری در بیمارستان تحت درمان با LMWH قرار گرفتند، دچار حادثه VTE بالینی شدند، اما این میزان در بیماران گروه ۳، بیش از ۴ برابر می‌شد.
نتیجه‌گیری
به نظر نمی‌رسد استفاده زودهنگام از LMWH پروفیلاکتیک میزان شکست رویکرد درمانی غیرجراحی یا مقدار نیاز را به تزریق خون را در بیماران مبتلا به صدمات غیرنافذ کبد یا طحال افزایش دهند. بنابراین، تجویز زودهنگام LMWH می‌تواند میزان بروز VTE را در این دسته از بیماران کاهش دهد، بدون آنکه خطر عوارض هموراژیک را افزایش دهد.
