مدیریت نوتروپنی در بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان
جامعه بیماری‌های عفونی آمریکا و جامعه انکولوژی بالینی آمریکا منتشر کردند
جامعه بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA) و جامعه انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) با همکاری یکدیگر، گایدلاین‌های تجویز عوامل آنتی‌میکروبیال را در بیماران سرطانی نوتروپنیک را در سال ۲۰۱۷، روزآمد کردند.
جامعه بیماری‌های عفونی آمریکا برای ارزیابی خطر دستورالعمل‌های زیر را توصیه می‌کند:
طبقه‌بندی خطر برای تعیین مدیریت بیماران مبتلا به تب و نوتروپنی مورد نیاز است.
سیستم نمره‌دهی The Multinational Association for Supportive Care in Cancer یا MASCC می‌تواند به عنوان ابزار رسمی ارزیابی بیماران استفاده شود. اگر نمره MASCC کمتر از ۲۱ گزارش شد، نشان از پرخطر بودن بیمار دارد.
نتایج ارزیابی خطر باید تصمیم‌گیری‌ها را در زمینه مسیر آنتی‌بیوتیک‌درمانی (خوراکی در مقابل وریدی)، طول مدت درمان و انتخاب مراقبت سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان هدایت کند.
اندیکاسیون‌هایی که به طور گسترده‌ای به عنوان موارد پرخطر پذیرفته شده‌اند، شامل یکی یا هر دو مورد زیر است:
نوتروپنی مرتبط با کموتراپی که انتظار می‌رود طولانی‌مدت (بیشتر از ۷ روز) و عمیق (شمارش مطلق نوتروفیل کمتر از ۱۰۰ سلول در هر میکرولیتر) باشد.
همزمان شرایط پزشکی قابل توجه وجود داشته باشد (مثلا، هیپوتانسیون، پنومونی، دردهای شکمی که تازه شروع شده باشند و تغیرات نورولوژیک).
تست‌ها و پروسیجرهایی که برای ارزیابی اولیه بیماران توصیه می‌شوند، شامل موارد زیر می‌شوند:
شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC) با تمایز آنها.
سطح سرمی کراتین و اوره نیتروژن خون (BUN)
سطح الکترولیت‌ها
آنزیم‌های ترانس‌آمیناز کبدی
بیلی‌روبین توتال
حداقل دو سری کشت خون
کشت از محل‌های مشکوک به عفونت
رادیوگرافی قفسه سینه در بیماران مبتلا به تظاهرات تنفسی
جامعه بیماری‌های عفونی آمریکا برای پروفیلاکسی موارد زیر را توصیه می‌کند:
پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی به‌طور روتین برای بیماران کم‌خطر که انتظار می‌رود به مدت کمتر از ۷ روز نوتروپنیک باقی می‌مانند، توصیه نمی‌شود. پروفیلاکسی با فلوئوروکینولون‌ها باید برای بیماران پرخطر که شمارش مطلق نوتروفیل‌های آنها کمتر یا مساوی ۱۰۰ در هر میکرولیتر بوده و به مدت بیش از ۷ روز طول می‌کشد، در نظر گرفته شود.
از میان فلوئوروکینولون‌ها، لووفلوکساسین levofloxacin و سیپروفلوکساسین ciprofloxacin به‌طور گسترده‌ای ارزیابی شده و معادل هم در نظر گرفته می‌شوند، اما برای بیماران در معرض خطر بالای موکوزیت دهانی که در اثر عفونت گروه استرپتوکوک ویریدانس تهاجمی ایجاد می‌شود، لووفلوکساسین ارجحیت دارد.
پروفیلاکسی کاندیدا باید برای همه بیماران در معرض خطر قابل توجه (مانند، افراد مبتلا به لوکمی حاد که کموتراپی می‌شوند یا پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز آلوژنیک) تجویز شود. فلوکونازول fluconazole، ایتراکونازول itraconazole، وریکونازول voriconazole، پوساکونازول posaconazole، میکافونگین micafungin و کسپوفونگین caspofungin همگی از نظر ارجحیت تجویز معادل هم هستند.
بیماران سرم مثبت از نظر ویروس هرپس سیمپلکس باید با آسیکلوویر درمان پروفیلاکتیک دریافت کنند.
واکسیناسیون سالانه آنفلوآنزا با واکسن غیرفعال شده توصیه می‌شود.
تجویز فاکتورهای تحریک کننده کلونی میلوئید باید برای بیماران با حدود خطر بیشتر یا مساوی ۲۰ درصد برای تب و نوتروپنی در نظر گرفته شود.
جامعه بیماری‌های عفونی آمریکا برای درمان این دسته از بیماران توصیه‌های زیر را منتشر کرده است:
همه بیماران با تب و نوتروپنی باید بلافاصله تحت آنتی‌بیوتیک درمانی تجربی قرار گیرند که همه پاتوژن‌های گرم مثبت و گرم منفی را پوشش دهند.
یک فلوئوروکینولون خوراکی همراه با amoxicillin/clavulanate (یا کلیندامایسین، برای افرادی که به پنی‌سیلین حساسیت دارند)، به عنوان درمان تجربی تجویز می‌شود، مگر آنکه پروفیلاکسی با فلوئوروکینولون پیش از وقوع تب استفاده شده باشد.
وانکومایسین یا دیگر مواد فعال علیه کوکسی‌های گرم مثبت آئروبیک، به عنوان قسمتی از رژیم آنتی‌بیوتیک اولیه توصیه نمی‌شود، به جز برای اندیکاسیون‌های خاص بالینی (مانند، عفونت مشکوک مرتبط با کاتتر، عفونت پوست یا بافت نرم، پنومونی، ناپایداری همودینامیک).
بیماران کم‌خطر انتخاب شده ممکن است به صورت سرپایی و/یا با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی درمان شوند.
بیماران پرخطر به بستری در بیمارستان و درمان آنتی بیوتیک تجربی با یک عامل بتالاکتام آنتی‌سودومونال (مانند سفپیم cefepime) وریدی، یک کارباپنم carbapenem (مانند مروپنم meropenem یا imipenem-cilastatin) یا پیپراسیلین ـ تازوباکتام نیاز دارند. بیماران نوتروپنیک بدون تب، اگر از نظر بالینی مورد نیاز باشد، باید تا زمانی که نوتروپنی ادامه دارد (تا زمانی که شمارش مطلق نوتروفیل‌ها به بیش از ۵۰۰ سلول در هر میکرولیتر برسد) یا حتی مدت طولانی‌تر، درمان آنتی بیوتیکی را دریافت کنند. پوشش تجربی ضدقارچ باید برای بیماران پرخطر که منشاء تب آنها مشخص نیست و تب آنها پس از تجویز آنتی بیوتیک‌های گسترده‌طیف به مدت ۴ تا ۷ روز، پایدار مانده، آغاز شود. افزودن آنتی‌بیوتیک‌های زیر برای پوشش ارگانیسم‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک، در بیماران در معرض خطر بالای ابتلا به عفونت با این ارگانیسم‌ها، به این صورت توصیه می‌شود:
استاف اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) ـ وانکومایسین، لینزولید، یا
داپتومایسین،
انتروکوک‌های مقاوم به ونکومایسین ـ لینزولید یا داپتومایسین،
بتا ـ لاکتاماز گسترده‌طیف ـ تولید کننده باکتری گرم منفی ـ یک کاربپنم
ارگانیسم‌های تولید کننده کارباپنماز (مانند، Klebsiella pneumoniae carbapenemase) ـ پلی‌میکسین ـ کلیستین یا تیگسیکلین tigecycline.
جامعه انکولوژی بالینی آمریکا
صاحبنظران این انجمن نیز توصیه‌های خود را در زمینه پروفیلاکسی آنتی‌میکروبیال و مدیریت سرپایی تب و نوتروپنی در بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان منتشر کرده‌اند. در میان سرفصل‌هایی که جامعه انکولوژی بالینی آمریکا و IDSA با هم همپوشانی دارند، تفاوت قابل توجهی میان دستورالعمل‌های این دو انجمن دیده نمی‌شود.
گایدلاین‌های جامعه انکولوژی بالینی آمریکا توصیه اضافی زیر را نیز منتشر کرده است:
– هیچ شواهدی از مزیت بالینی برای تعویض کفش در بدو ورود به اتاق بیمار، محیط‌های حفاظت شده، استفاده از ماسک‌های تنفسی یا جراحی، رژیم غذایی نوتروپنیک یا مکمل‌های تغذیه‌ای یافت نشده است.
