هلیکوباکترپیلوری مدیریت درمانی
هلیکوباکترپیلوری مدیریت درمانی،هلیکوباکتر پیلوری یک باکتری گرم منفی است که داخل معده انسان کلونیزه می‌شود. عفونت با این باکتری مرتبط است با پیشرفت بیماری زخم پپتیک، سرطان معده و لنفومای بافت لنفوئیدی مرتبط با موکوزا.امروزه، پیشرفت‌های قابل ملاحظه‌ای در درمان و مدیریت این عفونت حاصل شده و در به‌روزرسانی‌های گایدلاین‌های کالج گاستروانترولوژی آمریکا نیز آمده است. آنچه در زیر می‌آید، نگاهی دارد به آخرین پروتکل‌های درمانی عفونت هلیکوباکتر پیلوری.
درمان
درمان هلیکوباکتر پیلوری باید برای همه بیمارانی که تست مثبت عفونت فعال را نشان می‌دهند، آغاز شود و رژیم درمانی انتخاب شده باید نرخ ریشه‌کنی حداقل ۹۰ درصد را در کارآزمایی‌ها نشان داده باشد. رژیم‌های درمانی این عفونت شامل درمان سه‌گانه، درمان پی‌در‌پی (به بیمار درمانی داده می‌شود و به دنبال آن، یک درمان دیگر)، درمان چهارگانه و درمان سه‌گانه مبتنی بر levofloxacin (جدول). در انتخاب مناسب‌ترین رژیم درمانی تجربی برای عفونت هلیکوباکتر پیلوری، مواجهه قبلی با آنتی‌بیوتیک، الگوهای محلی مقاومت به آنتی‌بیوتیک و نرخ ریشه‌کنی باید در نظر گرفته شود، زیرا این عوامل موفقیت درمانی را تحت تاثیر قرار می‌دهند. درمان موفقیت‌آمیز همچنین به عوامل میزبان، مانند آلرژی‌ها و پایبندی به درمان، هم وابسته هستند.
رژیم درمانی خط اول
دو رژیم درمانی سه‌گانه به عنوان درمان خط اول درنظر گرفته می‌شوند که شامل کلاریترومایسین، یک PPI، و یک آموکسی‌سیلین یا مترونیدازول می‌شود. درمان‌هایی که بر پایه کلاریترومایسین هستند، به خوبی تحمل شده و اثر سریعی هم دارند، هرچند افزایش نرخ مقاومت آنتی‌بیوتیکی منجر به کاهش اثربخشی آن شده است. نرخ‌های ریشه‌کنی با درمان‌های مبتنی بر کلاریترومایسین کمتر از ۸۰ درصد است، بنابراین باید در مناطقی تجویز شوند که نرخ مقاومت به آن کمتر از ۱۵ درصد برآورد می‌شود و برای بیمارانی که قبلا از دسته دارویی ماکرولیدها استفاده نکرده‌اند.
در صورتی که مقاومت به کلاریترومایسین وجود داشته باشد، رژیم‌های درمانی اضافی برای درمان بحران مقاومت به آن معرفی شده‌اند.
درمان چهارگانه حاوی بیسموت، نرخ ریشه‌کنی مشابه با رژیم‌های درمانی سه‌گانه با پایه کلاریترومایسین دارند، بنابراین تجویز این رژیم خط اول در مناطقی با میزان بالای مقاومت پیشنهاد می‌شود، همچنین در بیمارانی که پیش از این با ماکرولیدها مواجهه داشته‌اند، و در مواردی که درمان با رژیم حاوی کلاریترومایسین با شکست مواجه شده است. اشکالی که به این رژیم وارد است، بار بالای تعداد قرص‌های مصرفی توسط بیماران است، اما پایبندی و تحمل‌پذیری آن مشابه درمان‌های با پایه کلاریترومایسین است. سازمان غذا و داروی آمریکا یک محصول ترکیبی را با نام Pylera تائید کرده که حاوی بیسموت ساب‌سیترات، تتراسیکلین و مترونیدازول همراه با یک PPI است. این عوامل دارویی، اگر جداگانه تجویز شوند، تائیدیه FDA را برای این اندیکاسیون ندارند.
درمان چهارگانه بدون بیسموت (مثلا، concomitant) به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز (بیانیه تورنتو تاکید زیادی روی ۱۴ روز دارد)، دیگر رژیم درمانی خط اول است. این درمان می‌تواند به عنوان درمان نجات در بیماران مبتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری مقاوم، که درمان‌های قبلی در آنها با شکست مواجه شده، نیز تجویز شود. هرچند هنوز هیچ کارآزمایی بالینی کنترل شده و تصادفی‌سازی شده‌ای به ارزیابی concomitant نپرداخته، کالج گاسترولوژی آمریکا، تجویز آن را براساس متاآنالیز ۱۹ کارآزمایی با حضور بیش از ۲۰۰۰ بیمار مجاز شمرده است. این متاآنالیز، نرخ ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری را با این رژیم درمانی حدود ۸۸ درصد برآورد کرده است، حتی در مناطقی با مقاومت بالا به کلاریترومایسین و مترونیدازول. نکته مهم آنکه، مانند کلاریترومایسین، نرخ مقاومت به مترونیدازول هم افزایش هشداردهنده‌ای دارد.
آلرژی به پنی‌سیلین
بهترین رژیم درمانی برای ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیمارانی که آلرژی به پنی‌سیلین دارند، چیست؟ منابع علمی پیشنهاد می‌کنند که اغلب بیماران با یک سابقه مشخص از آلرژی به پنی‌سیلین، در واقع افزایش حساسیت واقعی ندارند که باعث شود رژیم‌های حاوی پنی‌سیلین را کنار بگذارند. آموکسی‌سیلین یک جزء کلیدی در درمان‌های مختلف عفونت هلیکوباکتر پیلوری است، زیرا نرخ مقاومت به آن نسبتا کم است. رژیم چهارگانه حاوی بیسموت حاوی آموکسی‌سیلین نیست و می‌تواند در بیمارانی که آلرژی واقعی به پنی‌سیلین دارند، استفاده شوند. اگر یک بیمار مبتلا به آلرژی به پنی‌سیلین در رسیدن به ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری، پس از دریافت یک یا دو رژیم درمانی، با شکست مواجه شود، باید تست آلرژی انجام شود تا مشخص شود آیا رژیم‌های درمانی حاوی پنی‌سیلین نیز می‌تواند به‌طور ایمنی استفاده شوند؟ علاوه براین، یک متاآنالیز تائید کرده که رژیم‌های درمانی سه‌گانه و چهارگانه حاوی داکسی‌سیکلین در ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری اثربخش هستند و برای استفاده در بیمارانی که نمی‌توانند آموکسی‌سیلین مصرف کنند، در نظر گرفته می‌شوند.
رژیم‌های درمانی خط اول جایگزین
کالج گاستروانترولوژی آمریکا به‌طور مشروط توصیه می‌کند که استفاده از رژیم‌های ترتیبی، ترکیبی (هیبرید) و با پایه فلوروکینولون‌ها به عنوان درمان خط اول، در نظر گرفته شوند، در حالی که بیانیه تورنتو این توصیه را نمی‌پذیرد، زیرا شواهد کافی برای حمایت از آن وجود ندارد. در حال حاضر، درمان با پایه لووفلوکساسین یک گزینه برای درمان نجات است، اما کالج گاستروانترولوژی آمریکا معتقد است که این رژیم درمانی قوی‌ترین داده‌های اثربخشی خط اول را براساس کارآزمایی‌های بین‌المللی ارایه داده است.
اثربخشی درمان ترتیبی بستگی دارد به منطقه جغرافیایی. متاآنالیزها نرخ ریشه‌کنی معادل ۸۴ درصد را نشان داده‌اند، اما این درمان بر درمان سه‌گانه (به مدت ۱۴ روز) یا درمان‌های حاوی بیسموت و بدون بیسموت ارجحیت ندارند. مطالعاتی که در آمریکای شمالی انجام شده و به ارزیابی اثربخشی درمان ترتیبی پرداخته‌اند، هیچ تفاوتی را در اثربخشی آن، در مقایسه با درمان مبتنی بر کلاریترومایسین نیافته و آن را به عنوان یک جایگزین قابل اعتماد می‌دانند. درمان ترتیبی، اگر به مدت ۱۴ روز استفاده شود، می‌تواند یک گزینه درمانی خط اول کارآمد باشد، البته انجام مطالعات بیشتر مورد نیاز است. علاوه براین، رژیم درمانی ترتیبی پیچیده است و نرخ شکست آن، بالا. درمان هیبریدی، ترکیبی است از درمان‌های ترتیبی و concomitant که در مطالعات بین‌المللی نرخ بالایی را از ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری نشان داده‌اند. درمان مبتنی بر لووفلوکساسین با درمان سه‌گانه کلاریترومایسین قابل مقایسه است، اما راهنماهای بالینی کافی در موارد مقاومت به فلوروکینولون‌ها در آمریکای شمالی وجود ندارد و شواهد موجود پیشنهاد می‌کنند که مقاومت به آنها ممکن است بیشتر از کلاریترومایسین باشد. رژیم درمانی سه‌گانه Rifabutin با یک PPI و آموکسی‌سیلین و درمان دوگانه با دوز بالا با یک PPI و آموکسی‌سیلین شواهد کافی ندارند و نباید توصیه شوند. در مجموع، بیانیه تورنتو و کالج گاستروانترولوژی آمریکا در ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری تاکید دارند و دوره‌های درمانی طولانی‌مدت را پیشنهاد می‌کنند (۱۴ روز) و آن را هم محدود می‌کنند به رژیم‌های درمانی حاوی کلاریترومایسین، و تجویز خط اول درمان چهارگانه حاوی بیسموت و درمان concomitant.
پروبیوتیک‌ها
استفاده از پروبیوتیک‌ها برای مدیریت عفونت هلیکوباکتر پیلوری بحث‌برانگیز است، زیرا شواهد متناقضی در این زمینه وجود دارند و فرمولاسیون، دوز مطلوب و زمان تجویز آنها (قبل، در حین یا پس از ریشه‌کنی) و طول مدت درمان استانداردسازی نشده‌اند. هرچند کالج گاستروانترولوژی آمریکا پیشنهاد می‌کند که درمان با پروبیوتیک‌ها می‌تواند امیدوارکننده باشد، بیانیه تورنتو توصیه به عدم تجویز آنها دارد. بعضی مطالعات پیشنهاد می‌کنند که افزودن پروبیوتیک‌ها مانند Saccharomyces boulardii و Lactobacillus species به درمان سه‌گانه نرخ ریشه‌کنی را افزایش و میزان عوارض جانبی (اغلب، اسهال) را کاهش می‌دهند. البته افزودن پروبیوتیک‌ها هزینه و تعداد قرص‌های مصرفی را افزایش می‌دهند و بر پیچیدگی درمان ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری می‌افزایند.
