کتواسیدوز دیابتیک (DKA) یک اورژانس جدی پزشکی است که ناشی از کمبود انسولین بوده و عوارض قابل‌توجهی را بر سیستم بهداشتی ایالات متحده وارد می‌کند. بیش از ۵۰۰،۰۰۰ روز بستری در بیمارستان در سال و ۲،۴ میلیارد دلار هزینه‌های پزشکی به تنهایی به DKA اختصاص دارد. DKA دارای میزان بالای موربیدیتی و مرگ‌و‌میر، به‌ویژه در بیماران دیابتی نوع ۱ جوان‌تر است. DKA شایع‌ترین علت مرگ برای افراد زیر ۲۴ سال با دیابت نوع ۱ است. تخمین زده می‌شود که ۲۷ تا ۳۷ درصد از بیماران مبتلا به دیابت، اخیرا مبتلا به دیابت شده‌اند که معمولا نوع یک است. تروما، عفونت یا عمل جراحی ممکن است خطر ابتلا را به DKA در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ افزایش دهد. مرگ‌و‌میر با DKA به‌طور کلی با بیماری زمینه‌ای یا کوموربیدیتی همراه است.
به‌طور کلی، DKA ممکن است با هیپرگلیسمی قابل‌توجه، اسیدوز متابولیک و کتواسیدوز مشخص شود. با این وجود، DKA ممکن است به شیوه‌های مختلفی از یوگلیسمی تا هیپرگلیسمی شدید با یا بدون دهیدراتاسیون و کوما تظاهر پیدا کند. رویکرد درمانی برای هر بیمار، بر اساس عوامل بالینی بیمار، بسیار متمایز است.
پاتوفیزیولوژی
به عبارت ساده، DKA، ناشی از مقادیر بسیار کم انسولین و پاسخ از سیستم غدد درون‌ریز است که باعث افزایش کاتکول‌آمین‌ها، کورتیزول، گلوکاگون و هورمون رشد می‌شود. عدم وجود انسولین یا سایر شرایط پیش‌بینی شده (جدول ۱) باعث آزاد شدن هورمون‌های تنظیم کننده منجر به هیپرگلیسمی می‌شوند. عدم مصرف گلوکز و افزایش در گلیکونئوژنز و گلیکوژنوزیس، موجب هیپرگلیسمی می شود. هیپرگلیسمی بیشتر باعث دیورز می‌شود، که منجر به کم آبی بدن، اختلالات الکترولیتی و اختلالات کلیه می‌شود. از آنجا که بدن قادر به استفاده از گلوکز نیست، لیپاز بافت چربی را برای تولید انرژی تجزیه می‌کند، که بعضی از آنها به کتون تبدیل شده و در نتیجه باعث کتواسیدوز خواهند شد.
تشخیص
علائم و نشانه‌های معمول DKA عبارتند از پلی‌اوری، پلی‌دیپسی، کاهش وزن، تهوع، استفراغ، ضعف، بی‌حالی، تغییر وضعیت ذهنی، تنفس با بوی استون، تاکی‌کاردی، افت فشار خون و هیپوونتیلاسیون عمیق. برخی از بیماران ممکن است با شروع سریع DKA بدون علائم قبلی یا هیپرگلیسمی تظاهر کنند.
پارامترهای آزمایشگاهی در تشخیص DKA بسیار مهم هستند. رویکرد مدیریتی اولیه باید شامل گلوکز پلاسما، نیتروژن اوره خون، کراتینین سرم، الکترولیت‌های با شکاف آنیونی، اسمولالیتی، کتون سرم، گاز خون شریانی، CBC با تمایز سلول‌ها، کتون ادرار، آزمایش ادرار، اشعه ایکس از قفسه سینه، ECG و کشت ادرار، خون، و خلط باشد.
دستورالعمل توافقی انجمن دیابت آمریکا در سال ۲۰۰۹، معیارهای تشخیصی DKA را مشخص می‌کند که طبق شدت آن دسته‌بندی می‌شوند (جدول ۲)
درمان
اهداف درمان DKA عبارتند از: طبیعی کردن وضعیت حجم مایع، هیپرگلیسمی، الکترولیت‌ها و کتواسیدوزیس. هر گونه عوامل پیش‌بینی کننده احتمالی نیز باید شناسایی و بررسی شوند.
مایع درمانی
در DKA، از دست دادن مایعات می‌تواند از ۶ تا ۹ لیتر متغیر باشد. تقریبا نیمی از کل حجم از دست رفته باید در طول ۸ تا ۱۲ ساعت اول و حجم باقیمانده طی ۲۴ تا ۳۶ ساعت جایگزین شود. رهیدراتاسیون برای پرفیوژن بافتی و برطرف کردن اختلالات متابولیکی مرتبط ضروری است. علاوه بر این، رهیدراتاسیون انسولین‌درمانی با دوز کم را بهینه‌سازی می‌کند. مایعات کریستالوئید ترجیح داده می‌شوند، با تجویز ۱ تا ۵/۱ لیتر کلرید سدیم ۹/۰ درصد در طول ساعت ابتدایی (۱۵-۲۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم وزن بدن بر ساعت). کاپوتو و همکارانش یک مطالعه آینده‌نگر و تصادفی در ۲۷ بیمار انجام دادند. ۱۴ بیمار محلول نمکی ۹/۰ درصد را با میزان ۱۰۰۰ میلی‌لیتر در ساعت و ۱۳ بیمار با میزان ۵۰۰ میلی‌لیتر در ساعت دریافت کردند. هر دو گروه دارای ویژگی‌های بیوشیمیایی مشابه هنگام پذیرش بودند. در هر یک از اختلالات متابولیک، عوارض یا مرگ‌و‌میر بین دو گروه اختلاف معنی‌داری وجود ندارد. مایعات باید در اسرع وقت جایگزین شوند.
پس از آن، میزان هیدراتاسیون باید براساس وضعیت هیدراتاسیون، وضعیت همودینامیک، الکترولیت‌ها و خروجی ادراری هدایت شود. نرمال سالین (۹/۰ درصد) ممکن است با دوز ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی‌لیتر در ساعت (۱۴-۱۴ میلی‌لیتر بر کیلوگرم بر ساعت) در بیماران هیپوناترمی ادامه یابد؛ سالین نیمه نرمال (۴۵/۰ درصد) با میزان تزریق مشابه، به نظر می‌رسد برای بیماران مبتلا به یوناترمی یا هیپرناترمی مطلوب باشد. زمانی که قند خون کمتر از ۲۰۰ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر می‌شود، برای جلوگیری از هیپوگلیسمی، باید دکستروز ۵ درصد به مایعات تکمیلی افزوده شود، در عین حال که انسولین‌درمانی با میزان کاهش‌یافته‌ای ادامه پیدا کند تا کتونمی برطرف شود. بیماران با احتباس مایعات (یعنی نارسایی قلبی، بیماری مزمن کلیه) باید با احتیاط هیدراته شوند. خصوصا خروجی ادرار در نظارت بر این بیماران بسیار مهم است.
انسولین‌درمانی
احیای حجم مایعات بدن قبل از شروع درمان با انسولین ضروری است زیرا انسولین می‌تواند کمبود آب را بدتر کند. قبل از شروع درمان با انسولین باید پتاسیم حداقل ۳/۳ میلی‌گرم در لیتر باشد. انسولین، با استفاده از کم کردن گلوکونئوژنز و گلیکوژنولیز و مهار کتوژنز، بافت‌های محیطی را به استفاده از گلوکز ترغیب می‌کند. رژیم‌های توصیه شده انسولین شامل بولوس اولیه تزریقی از انسولین رگولار با دوز ۱/۰ واحد در کیلوگرم و سپس تزریق مداوم انسولین (با دوز ۱/۰ واحد در کیلوگرم در ساعت) یا انسولین رگولار به صورت تزریق مداوم با سرعت ۱۴/۰ واحد بر کیلوگرم در ساعت است. اگر گلوکز خون در ساعت اول انفوزیون انسولین تا ۱۰ درصد کاهش نیابد، ممکن است یک بولوس اضافی (۱/۰ واحد در کیلوگرم یا ۱۴/۰ واحد در کیلوگرم، به ترتیب) داده شود و سپس تزریق با میزان قبلی ادامه پیدا کند. هنگامی که گلوکز پلاسما به ۲۰۰ تا ۲۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر می‌رسد، میزان انسولین ممکن است به نصف کاهش یابد یا به میزان ۰۲/۰ تا ۰۵/۰ واحد / کیلوگرم / ساعت برسد. علاوه بر این، برای جلوگیری از هیپوگلیسمی بالقوه، باید دکستروز را به مایعات نگهدارنده IV اضافه کنید.
IV بهترین راه تزریق انسولین در بیماران مبتلا به DKA است. یک کارآزمایی تصادفی شده، آینده‌نگر انجام شده توسط فیشر و همکارانش، استفاده از تزریق انسولین را با دوز کم با مسیرهای IV، IM و SC مقایسه کرد. چهل و پنج بیمار به طور تصادفی با طرح ۱: ۱: ۱ تصادفی‌سازی شدند. انسولین IV در ۲ ساعت اول درمان با کاهش بیشتر میزان هیپرگلیسمی (P <0.01) و کتونمی (P <0.05) در مقایسه با مسیرهای IM و SC همراه بود. سه گروه پاسخ مشابهی را ۸ ساعت پس از درمان نشان دادند. مسیر SC انسولین نیز برای درمان DKA مورد بررسی قرار گرفت. مسیر SC انسولین آسپارت و انسولین لیسپرو هر ۱ تا ۲ ساعت، به اندازه تزریق انسولین مداوم در محیط ICU، ایمن و مؤثر است. رژیم‌های دوزی در ابتدا شامل ۲/۰ واحد در کیلوگرم و سپس ۱/۰ واحد در کیلوگرم هر ۱ ساعت یا ۳/۰ واحد در کیلوگرم در ابتدا و سپس ۲/۰ واحد در هر کیلوگرم هر ۲ ساعت است تا گلوکز خون کمتر از ۲۵۰ میلی‌گرم/ دسی‌لیتر شود. در این مرحله، انسولین باید به میزان ۰۵/۰ تا ۱/۰ واحد / کیلوگرم هر ۱ تا ۲ ساعت کاهش یابد، تا زمانی که DKA برطرف شود. اثربخشی و هزینه‌اثربخشی آنالوگ‌های انسولین سریع‌الاثر SC نیز برای درمان DKA خفیف تا متوسط غیرعارضه‌دار نشان داده شده است.
هنگامی که DKA برطرف شد، بیمارانی که قادر به خوردن می‌شوند، ممکن است از انسولین طولانی‌اثر برای نیازهای انسولین پایه و یک انسولین سریع‌الاثر پیش از غذا برای کنترل گلوکز پلاسما استفاده کنند. انفوزیون انسولین باید حداقل یک ساعت پس از مصرف انسولین SC ادامه یابد تا اطمینان حاصل شود که سطح انسولین پلاسمایی مناسب است.
الکترولیت‌ها
پتاسیم به طور کلی در DKA و دیگر موارد اورژانس‌های هیپرگلیسمی رقیق می‌شود. انسولین موجب حرکت داخل سلولی پتاسیم به سمت سلول‌های عضلانی با اتصال به گیرنده آن روی عضلات اسکلتی می‌شود. حدود دو سوم از بیماران در طول درمان DKA دچار هیپوکالمی می‌شوند. رقیق‌شدگی پتاسیم، باید زمانی در نظر گرفته شود که پتاسیم سرم پایین‌تر از ۳/۵ میلی‌اکی‌والان در لیتر می‌شود، اگر بیمار دارای عملکرد طبیعی کلیه باشد. ۲۰ تا ۳۰ میلی‌اکی‌والان پتاسیم ممکن است به هر لیتر از مایعات اضافه شود. بیماران مبتلا به هیپوکالمی شدید ممکن است در اولین ساعت مصرف انسولین به پتاسیم بیشتری نیاز داشته باشند. کلرید پتاسیم ممکن است باعث اسیدوز هیپرکلرمیک شود؛ بنابراین، مکمل پتاسیم ممکن است تا حدی به صورت فسفات پتاسیم تجویز شود. در صورت وجود هیپوکالمی قابل‌توجه (<5/3 میلی‌اکی‌والان در لیتر)، درمان با انسولین، تا زمانی که پتاسیم نرمال شود، باید تاخیر افتد. در بیماران مبتلا به هیپوکالمی باید آریتمی‌ها مورد بررسی قرار گیرند.
استفاده از بی‌کربنات به علت کمبود کارآزمایی بالینی تصادفی و آینده‌نگر، بحث‌برانگیز است. موریس و همکاران استفاده از بی‌کربنات درمانی را در DKA در ۲۱ بزرگسال بررسی کردند. آنها دریافتند که درمان بی‌کربنات در افزایش میزان pH یا سطح بی‌کربنات سرم در خون یا مایع مغزی‌نخاعی یا در کاهش گلوکز یا کتونمی تاثیری ندارد. میزان برطرف شدن DKA بین دو گروه مشابه بودند. در حال حاضر شواهدی برای حمایت از استفاده از بی‌کربنات در DKA در بیماران با pH کمتر از ۹/۶ وجود ندارد. توصیه می‌شود که تصمیم‌گیری در مورد اینکه آیا از بی‌کربنات استفاده شود، بر اساس وضعیت بالینی بیمار انجام شود. بیماران مبتلا به اسیدوز شدید با PH کمتر از ۹/۶ ممکن است با ۱۰۰ میلی‌مول بی‌کربنات سدیم در ۴۰۰ میلی‌لیتر آب استریل با ۲۰ میلی‌اکی‌والان کلرید پتاسیم با سرعت ۲۰۰ میلی‌لیتر در ساعت به مدت ۲ ساعت درمان شوند، تا زمانی که pH وریدی بیشتر از ۷/۰ شود. این رژیم درمانی ممکن است هر ۲ ساعت تکرار شود تا pH بالاتر از ۷ شود. بیمارانی که بی‌کربنات کمتر از ۱۰ یا فشار نسبی دی‌اکسید کربن (PCO2) کمتر از ۱۲ دارند، ممکن است با بدتر شدن وضعیت کاهش PH خود مواجه شوند و همچنین می‌توانند با بی‌کربنات درمان شوند.
تجویز مکمل فسفات در اکثر بیماران مبتلا به DKA توصیه نمی‌شود. بیماران مبتلا به DKA معمولا حدود ۱ میلی‌مول در کیلوگرم کاهش فسفات دارند. تجویز فسفات هیچ اثری بالقوه برای نتیجه بالینی نشان نداده و باعث ایجاد هیپوکلسمی می‌شود. بیماران با عوارض بالقوه هیپوفسفاتمی (یعنی قلب، ضعف عضلانی، یا رابدومیولیز) ممکن است از مکمل فسفات سود ببرند. به مایعات جایگزین می‌توان ۲۰ تا ۳۰ میلی‌اکی‌والان در لیتر فسفات پتاسیم اضافه کرد.
مدیریت درمانی کتواسیدوز دیابتیک
